최근에 많이 발생하는 의료 실비보험 지급 분쟁 케이스들
과거에는 미용, 외모 개선과 관련된 영역에서 많이 발생했다면 요즘은 과잉진료나 약관해석과 관련되어 분쟁이 많다고 합니다.
몇가지 대표적인 케이스에 대해 사례를 수집하여 포스팅 합니다.
* 건강검진 과정에서 용종을 절제했는데, 서류를 떼보니 생검이라 나올 경우
- 소견서를 발급받아 폴립을 잘라내고 이를 생검한 결과 양성이었으며, 남은 병변은 없다는 내용을 제출하면 차트상 생검으로 기재되있더라도 보상될 수 있습니다.
(100% 받을 수 있다는 것은 아니며 약관에 따라선 아예 생검을 면책으로 규정하여 근치목적이든 아니든 보상하지 않는 곳도 있습니다)
- 건강보험 의료수가 산정시 0.5센치 미만의 폴립절제술은 snare (올가미) 를 사용하지 않을 경우 인정되지 않습니다.
(결장경하 폴립절제술 인정기준, 고시 제 2020-243호) 이런 문의를 주시는 분들은 아마 이 케이스에 해당하는데, 크기가 작은 용종이라도 생체의 절단, 절제행위였음은 명확하므로 검사목적이 아닌 근치목적임을 입증할 수 있는 서류를 떼시면 됩니다.
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